15 vuotta perinataalipsykiatrista vauvaperhetyötä Kainuussa – kokemuksia ja muistoja raskaus-, vauva- ja pikkulapsivaiheen suorasta työnohjauksesta

Kirjoittelen tätä blogikirjoitusta haikeissa tunnelmissa Mallorcan syyslomaltani. Olen keväällä 2024 päätellyt työnohjaajana 15-vuotisen yhteistyöni Kainuun perinataalipsykiatrisen vauvaperhetyön työryhmän, ”vauvatiimin” kanssa. Yhteinen polkumme alkoi vuonna 2009 Kainuun Tukeva-hankkeesta: prosessikoulutimme silloin laajasti varhaisen vuorovaikutuksen psykoterapian kouluttajapsykoterapeuttikollegani Elina Savonlahden kanssa Kainuun alueen raskaana olevia ja vauva- ja pikkulapsiperheitä työssään kohtaavia työntekijöitä: varhaisen vuorovaikutuksen riskien tunnistamisesta, tuesta ja hoidosta sekä verkostoyhteistyöstä. 

Kainuun vauvatiimin työmalli

Hoidimme yhdessä taitavien ja viisaiden 5 perhepsykoterapeutin kanssa vuosien varrella satoja erilaisista mielenterveyshäiriöistä kärsiviä odottavia ja vauva/pikkulapsiperheitä. Kainuulaiseen tapaan tehdä psykiatrista hoitotyötä on kuulunut iso joustavuus ja asenteena iso inhimillisyys. Vauvatiimin työntekijöillä on ollut viisaiden esimiesten mahdollistamana koko tämän ajan lupa tehdä perinataalipsykiatrista vauvaperhetyötä omannäköisesti, tarpeenmukaisesti ja räätälöiden, sen fokuksia, intensiteettiä ja sisältöjä itse säädellen.

Vauvatiimiin on päässyt potilaaksi nopeasti, suoraan ja ketterästi, useimmiten lähettävänä tahona on ollut neuvola tai äitiyspoliklinikka, synnytysvastaanotto tai synnyttäneiden osasto, ajassa vaihdellen myös lastentautien vauvaosasto. Lähetteet on käsitelty viikoittaisessa tiimissä – niitä on tullut vähemmän lastenpsykiatriaan, suurin osa lähetteistä on ollut suoraan suunnattu aikuispsykiatriseen mielenterveystyöhön. Tärkeää on ollut, että alueen ja erikoissairaanhoidon lähettävät tahot ovat tienneet ja tunteneet reitit vauvatiimiin, usein lyhyt kirjallinen yhteydenotto tai kilautus tutulle vauvaperhetyöntekijälle on ollut riittävä potilaan ohjaamiseksi tähän apuun.

Suurin osa vauvatiimin potilasperheistä on ollut eri tavoin mielenterveyden ongelmista kärsiviä vanhempia vauvoineen – joko ensimmäistä kertaa elämässään psykiatrisesti oireillen tai useimmiten uudessa oireilun kohdassa raskauden ja vauvan syntymän myötä hoitoon hakeutuen tai siinä jo ollen. Ongelmat ovat vaihdelleet keskivaikeista ongelmista vaikeisiin mielenterveydenhäiriöihin. Taustassa on ollut usein kehityksellistä traumaa, ja potilaat ovat olleet sen osalta joko vielä täysin ilman psyykkistä hoitoa ja kovin ”todentumattomia” tai kehitykselliseen traumaan liittyvää itseymmärrystä ja integroitumista on jo jonkin matkaa psykiatrisesta hoidosta ollut heille rakentuneena. Yhä useammilla vanhempipotilaillahan on jo esim. kelan kuntoutuspsykoterapiaa koettuna tai psykiatrisesta hoidosta esim. traumafokusoidun hoidon myötä erilaisia tunnesäätelyn ja vakauttamisen keinoja käytössään.

Vauvatiimin työskentelyn fokus on ollut alusta lähtien mahdollisimman varhaisessa hoitoon kiinnittymisessä, ja suurin osa hoidoista on aloitettu hyvissä ajoin jo raskausaikana. Hoito on ollut tiivistä, useimmiten hoidon aluksi viikoittaista ja vauvan synnyttyä paljolti kotiin vietyä. Hoidon tavoitteet, kesto ja millä perheenjäsenten kombinaatiolla kulloinkin tavataan määrittyvät tarpeenmukaisesti ja räätälöidysti. Raskausaikana alkava hoito raamitetaan aina ulottumaan vähintäänkin jonkin matkaa synnytyksen ja vauvan syntymän tuolle puolen.

Tavallista on ollut, että perheen hoitoon on kiinnitetty työpariksi tiimin vauvaperhetyöntekijä aikuisten mielenterveystyöstä ja lastenpsykiatriasta – näin niin vauvan kuin aikuisten näkökulmat ovat hoidossa luontevasti edustettuina. Keskeistä usein vaikeasti mielenterveysongelmaisten vanhempien hoidossa on ollut kokeneiden aikuispsykiatristen sairaanhoitaja-perheterapeuttien iso kliininen ymmärrys erilaisista psyykenlääkityksistä ja niiden hoidon kokonaisuuteen integroinnin välttämättömyydestä ja mahdollisuudesta niin raskaana olevien kuin jo synnyttäneiden äitien psykiatrisessa hoitamisessa. Vauvatiimin perheterapeuttinen osaaminen ja työparityöskentely on ikään kuin leiponut sisään hoitoihin mutkattomalla tavalla myös puolison/toisen vanhemman mukaan ottamisen ja koko perheen näkökulmien huomioimisen.

Verkostotyö muiden perheen kanssa toimivien tahojen kanssa on ollut aktiivista. Haasteellisinta verkostoyhteistyö on ollut kaikki nämä vuoden lastensuojelun kanssa, mutta siinä lastenpsykiatristen vauvatiimin työntekijöiden tuntuma lastensuojelun kulloisistakin realiteeteista on ollut isona apuna koko vauvatiimille. Monella tavalla antoisinta ja tiiviintä yhteistyö on ollut neuvolan ja synnytysvastuualueen kanssa.

Tämänkaltainen intensiivinen – isosti suoralla työnohjauksella kannateltu perinataalipsykiatrinen vauvaperhetyö, ei tietystikään olisi ollut mahdollista ilman esimiestahojen tämänkaltaisen työn vahvaa mahdollistamista – heidän ymmärrystään vauvatiimin työn merkityksestä, luonteesta, sisällöistä ja käytännöistä. Iso kiitos siis esimiehet yl Juha Luukinen, yl Anne Ritoharju, yh Marja-Leena Leinonen ja yh Matti Parviainen.

Vauvatiimin suora työnohjaus

Käytännössä vauvatiimin suora työnohjaus on edennyt niin, että ensin vauvaperhetyöntekijät ovat intronneet kullekin suoraan työnohjaukseen tulevalle potilasperheelle mahdollisuudesta tulla vastaanottokäynnille, jossa mukana on työnohjaaja ja koko vauvatiimi. Potilaat ovat tulleet näille käynneille ihmeellisenkin helposti, mielellään ja rohkeasti, varmasti myös siksi, että työntekijät ovat olleet ja seisoneet luontevasti itse tämän suoran työnohjaustavan takana. Käytännössä on menetelty niin, että työntekijä on lyhyesti ennen potilaan saapumista kuvannut työnohjaajalle taustatiedot potilaasta, tämän ajankohtaisesta oireilusta ja sen psykologisista taustoista. Vauvatiimin työntekijät oppivat nopeasti, että varhaisen vuorovaikutuksen psykoterapeuttina olen jokaisen raskaana olevan ja vauva- ja pikkulapsiperheen vanhemman osalta erityisen kiinnostunut vanhemman omasta lähtöperhetaustasta ja varhaisista suhdekokemuksista. Työntekijöillä onkin useimmiten ollut kertoa minulle perusraami potilaan lähtöperheasetelmasta jo ennen kuin tapaamme potilasta yhdessä suorassa työnohjauksessa.

Itse työnohjausasetelma on ollut se, että perheen oma vauvatiimin työntekijä ja minä työnohjaajana asetumme juttumaan potilasta ja usein myös mukana olevaa puolisoa ja huomioimaan ja lähestymään myös käynnillä mukana olevaa vauvaa – pitämään häntä mielessä ja mukana interventiossa. Työskentely on aktiivista – niin keskustelun kuin vuorovaikutussuhteiden havainnoinnin osalta. Keskustelen potilaan kanssa tämän ajankohtaisesta voinnista ja teen siinä samalla arviota psykiatrisesta ongelmasta ja sen luonteesta ja taustoista. Lähden sitten suhteellisen nopeasti hahmottamaan ja rakentamaan potilaan kanssa tarinaa tästä raskaudesta ja vauvasta – ihan sieltä mahdollisen vauva- ja vanhemmuustoiveen alusta alkaen, raskautumiseen, raskauskokemukseen, suhteen rakentumiseen kohtuvauvaan ja äitiyden/vanhemmuuden identiteetin rakentamiseen. Kartoitan myös mahdolliset perinataalimenetykset ja aiemman elämän, varsinkin oman varhaislapsuuden traumataustat.

Kun työskennellään raskauden aikana, hoito ankkuroituu, rytmittyy ja raamittuu ymmärrykselle raskauden psykologisista vaiheista (sulautuminen-eriytyminen-separaatio), niiden tehtävistä (kiinnittyminen kohtuvauvaan ja vanhemmuuden identiteetin rakentaminen) ja näiden toteutumista estävistä tekijöistä. Tämän vuorovaikutuspsykologisen prosessin käynnistymisen, etenemisen ja mahdollisesti juuttumisen tutkiminen ja prosessissa fasilitointi on oleellinen osa raskausajan työskentelyä. Kun hoito alkaa vasta vauvan synnyttyä, hoidossa on keskeistä palata raskausajan psykologiaan ja sen merkityksiin erilaisissa vauvaan kiinnittymisen ja varhaisen vanhemmuuden vaikeuksissa. Tärkeä osa raskausajan työskentelyä on aktiivisesti auttaa erilaisin keinoin odottajaa kohti turvallista synnytyskokemusta. Tässä Kainuussa on ollut tärkeää lastenpsykiatrisen vauvaperhetyöntekijän osallistuminen odottavan äidin äitiyspoliklinikka- ja synnytyspelkopoliklinikka-käynneille.

Tutkin työssäni, myös suorassa työnohjauksessa, lähes poikkeuksetta jokaisen potilaan kanssa aktiivisesti hänen lähtöperhehistoriaansa jo ensimmäisellä tapaamisella tai vaikka tapaisin potilasta vain kertaluonteisesti: mm. minkälaiseen sisaruusasetelmaan hän on perheessään syntynyt, mitä hän tietää omien vanhempiensa tapaamisesta ja parisuhteen rakentumisesta ja lapsitoiveesta, miten äidin raskautumiset, raskaudet, synnytykset ja vauvavaiheet ovat menneet – kuinka oma äiti on tuolloin voinut niin psyykkisesti kuin fyysisesti, miten omat vanhemmat ovat toimineet yhteisvanhempina ja mikä on saatu varhaisen vanhemmuuden tuki - erityisesti omalta äidiltä, ns. äitilinjassa - ylisukupolvisesti. Kartoitan myös mitä sukupolvelta toiselle siirtyviä emotionaalisia taakkoja tai traumoja perheessä kannetaan ja onko taustalla perinataalimenetyksiä – erityisesti kohtuvauvojen tai vauvojen tai pienten lasten kuolemia tai vakavasti sairaana tai vammaisena syntymisiä jne. Usein taustalla on omien vanhempien vaikeisiin mielenterveysongelmiin ja päihteiden käyttöön liittyvään väkivaltaan, kaltoinkohteluun ja vaillejättämiseen rakentunutta kehityksellistä traumaa. Kainuussa on myös paljon isoja lestadiolaisperheitä ja näiden vanhempien ja vauvojen/pikkulasten kohtaaminen ja vuorovaikutushoitaminen on ihan omalla tavallaan erityistä ja antoisaa.

Vanhemman omien varhaisten suhdekokemusten aktiivisella tutkimisella sanoitan ja jäsennän potilaalle tämän tapaa olla suhteissa, kiintymyssuhdemallia. Useimmiten se on suomalaisessa potilasaineistossa emotionaalisesti etäälle jäävää tai hylkäävää, mutta tavallista on myös ahdistunut/kietoutunut suhteessa olemisen tapa, jossa ei ole tullut nähdyksi omana itsenään ja jossa on eri tavoin jäänyt ilman oman vanhemman riittävää tunnesäätelyapua, liiaksi omaan varaansa. Tämä vanhemman oman varhaisen aktiivinen tutkailu auttaa vanhempipotilasta ja myös tämän omaa vauvaperhetyöntekijää hahmottamaan, millä tavalla tämä varhainen suhteessa olemisen kokemus nyt on uhkaamassa toistua tai on jo toistumassa vanhemman oman (kohtu)vauvan kanssa – esim. etäälle jäämisenä tai hylkäävyytenä, tai ahdistuneena/kietovana tapana asettua suhteeseen tai millä tavalla vanhempi omaa hankalaa tai traumaattista varhaislapsuuden kokemustaan kompensoidakseen yrittää liiaksikin ja paineisesti toimia toisin tai täysin päinvastaisesti kuin omat vanhemmat ovat toimineet. Usein tästä aktiivisesta ja jäsentävästä psykodynaamisesta formulaatiostaseuraa potilaalle isoa itseymmärrystä – niin oman mielen ajankohtaisen oireilun kuin sen osalta, miksi suhde vauvaan tuntuu vaikealta tai hankalalta, miksi häneen on vaikea kiinnittyä tai miksi oman vanhemmuuden alku tuntuu niin kovin vaativalta, paineiselta, pelottavalta, alakuloiselta ja/tai pettymykseltä.

Vauvatiimin työntekijät ovat työskentelyssä vauvaperheidensä kanssa hyötyneet siitä, että olen suorasti työnohjaavana tullut hoidon ulkopuolelta jäsentämään potilaan ja perheen tilannetta – joko ihan hoitosuhteen alussa tai sen myöhemmissä vaiheissa. Aktiivihoidosta vähän etäämmällä olevana minun on tietysti ollut mahdollista myös vapaammin tutkailla, ihmetellä, esittää vihreitä ja ”tyhmiäkin” kysymyksiä ja myös haastaa potilaita, koska en ole ollut samasta positiosta kuin vauvatiimin työntekijät kannattelemassa hoidon yhteistyö- ja työskentelysuhdetta. Kun potilas tai potilasperhe on saateltu pois suorasta työnohjauksesta vauvelinsa kanssa, olemme käyneet lyhyesti läpi kaikkien tiimiläisten työnohjauksesta nousseet havainnot ja ajatukset, ja rakentaneet yhdessä suunnitelmaa potilaan ja perheen jatkohoidon suunnista.

Vauvatiimi on saanut suorassa työnohjauksessa mahdollisuuden havainnoida ja mallioppia kouluttajapsykoterapeutti-työnohjaajalta varhaisen vuorovaikutuksen hoidossa keskeistä aktiivista, mutta ei-intrusiivista liittymistä ja työskentelyä, vauvan ja vanhemman tarinan jäsentämistä ja rakentamista, jatkotyöskentelyn fokusointia ja vauvan pitämistä mielessä ja työskentelyn keskiössä ja tämän online mukaan ottamista työskentelyyn (usein ns. vauvan äänellä tai äänenä puhumisen kautta). Erilaiset terapeuttiset tekniikat ja vaikuttamisen väylät (mielikuvien ja vuorovaikutuskäyttäytymisen kautta vaikuttaminen, suora terapeuttinen kontakti vauvaan, yhteisvanhemmuuden äärellä työskentely ja perheen tukiverkoston kartoitus ja konkreettisen vauvaperhearjen tuen järjestäminen) ovat tulleet työnohjauksessa tutuiksi. Keskeistä hoidollisessa vauvaperhetyössä on myös taito tehdä tietoisesti ja aktiivisesti tilaa vanhemman ambivalenssille – monenlaiselle ristiriitaisuudelle ja tarvitsevuudelle ja työstää näitä. Tämä edellyttää vanhemman puolelle asettuvaa työntekijän mieltä ja asennetta – hankalankin osalta ja äärellä. Ydintä on vanhemman omien varhaisten suhdekokemusten, niin lastenhuoneen aaveiden kuin hyvien enkeleiden, aktiivinen tutkiminen yhdessä vanhemman kanssa monen sukupolven perspektiivistä ja näiden usein vaikeiden ja haavoittuneiden suhdekokemusten linkittäminen, yhdistäminen tulkinnan kautta ajankohtaiseen vanhemman haastavaan psyykkiseen vointiin ja hankaluuksiin vauvan ja vanhemman välisen suhteen rakentumisessa… Joku tiimiläisistä taisi joskus todeta, ettei hän ole oppinut ammatillisesti mistään niin paljon kuin näistä suorista työnohjauksista.

Potilaat ovat lähes poikkeuksetta kuvanneet tapaamisiamme antoisiksi, vaikka pää pyörällä ovat tästä ”Mirjan karusellista” eli aktiivisesta heidän tilanteensa ja sen taustojen jäsentämisestä ja hypoteettisista, alustavista tulkinnoista, saattaneetkin lähteä. Näihin suorassa työnohjauksessa tietoisemmaksi tulleisiin ja yhdessä tavoitettuihin mielen ja vuorovaikutussuhteessa olemisen kokemusten teemoihin on oma vauvaperhetyöntekijä voinut sitten hoidossa pian palata ja niistä rauhassa jatkaa ja syventää työskentelyä. Mahdollista on ollut, että olen voinut suoran työnohjauksen prosessissa sovitusti ja tarpeenmukaisesti tavata potilaita tiimin kanssa myös useita kertoja ja pitkiäkin ajanjaksoja. Suorassa työnohjauksessa olleiden potilaiden hoidon jäsentämistä on joka tapauksessa jatkettu tavanomaisen tapaustyönohjauksen keinoin. Tässä on tietysti työnohjaajaa ja koko tiimiä helpottanut yhteinen kokemuksemme suorasta työnohjauksesta ja jaettu muisto potilaasta, vauvasta ja perheestä ja heidän ongelmiensa luonteesta, sekä potilaan mahdollisuudesta ja kyvystä työstää ajankohtaista psyykkistä vointiaan ja mahdollista vuorovaikutusongelmaansa vauvan kanssa.

Vauvatiimiläisten monenlainen kannattelu, hoiva ja huolenpito

Olemme Kainuun vauvatiimin kanssa raskaana olevia ja vauvaperheitä yhdessä hoitavina naisina kokeneet vuosien varrella paljon yhdessä: omien lasten murrosikää, koulusta ja opinnoista valmistumisia ja omilleen muuttamista, tyhjää pesää, parisuhde-eroja ja uusien elämänkumppanien löytymistä sekä ”mummoutumista” - sitä että omat lapset löytävät elämänkumppaninsa ja saavat vauvoja. Yhdessä on koettu omien tyttärien somaattisen riskin raskauksia ja myös kohtukuolema ja sen suuri suru. Yhdessä on myös tultu siihen vaiheeseen, että on kannettu huolta omien vanhenevien vanhempien voinnista ja viimeisistä vuosista – ja koettu myös useampi Äidin ja Isän kuolema ja näiden syvä ja erityinen suru. Näiden vauvaperhetyöntekijöiden ja myös työnohjaajan monenlaisten elämänkohtien kuuleminen, jakaminen ja kannattelu, on auttanut myös jaksamaan monenlaisessa potilaiden vaikeassa ja säilyttämään työssä elävyyttä, toiveikkuutta ja merkityksellisyyttä. Lukemattomia kertoja olen saanut nauttia myös tiimiläisten isoäidillisestä ehtoisuudesta: emme useinkaan ehtineet työnohjauspäivän aikana lounaalle, mutta tiimiläiset toivat kainuulaisen runsaasti itseleipomaansa suolaista ja makeaa tapaamisiimme. Olimme monin tavoin hyvän äärellä.

Yhteisellä työnohjausmatkallamme on koettu myös monenlaista terveydenhuollon muutoksiin liittyvää haastetta: on käyty läpi useat organisaatiomuutokset, uuden Kainuun sairaalan rakentuminen ja sen myötä omien työhuoneiden menetys ja uudet tietojärjestelmät, mutta toisaalta myös yhteisen vauvatiimin tilan valmistuminen ja mahdollistuminen. Ihan viimeisimpänä on taklattu hyvinvointialueelle siirtymistä. Tiivis työnohjaus on ollut avuksi myös näiden organisatoristen haasteiden sietämisessä ja jaksamisessa.

Tällä 15 vuoden yhteisellä suoran työnohjauksen kokemuksella, lämpimästi suosittelen muuallekin Suomeen perinataalipsykiatriaan työmalleja, joissa yhdistetään riittävän tiiviin ja intensiivisen työnohjauksen mahdollistamana sekä perinataalipsykiatrinen että pikkulapsipsykiatrinen osaaminen. Kun nämä toiminnallisesti integroidaan, voidaan samaan aikaan hoitaa tehokkaasti tiiminä ja myös tarpeenmukaisesti työparityöskentelynä - niin monenlaisia vanhemman mielenterveysongelmia kuin vanhemman/vanhempien ja vauvan kehittyvää vuorovaikutussuhdetta ja varhaista vanhemmuutta.

30.10. 2024,

Mallorcan lomalta lämpimästi muistellen,

Mirja Sarkkinen,

PsL, psykoterapian erikoispsykologi

Varhaisen vuorovaikutuksen ja integratiivisen psykoterapian kouluttajapsykoterapeutti